Indemnisation via la CRCI et l’ONIAM

Indemnisation via la CRCI et l’ONIAM explications

La procédure de règlement amiable devant la CRCI commission régionale de conciliation et d’indemnisation. La procédure devant la CRCI, prévue par les articles L. 1142-4 à L. 1142-24 du Code de la santé publique, est composée de cinq étapes, dont la durée totale ne doit en principe pas dépasser onze mois. C’est la loi Kouchner qui a prévu la CRCI.

Première étape suite à la saisine de la CRCI

La première phase est celle du dépôt de la demande : la saisine CRCI s’effectue par l’envoi au secrétariat de la commission, par lettre recommandée avec accusé de réception, d’un formulaire de demande d’indemnisation, accompagné d’un certain nombre de pièces justificatives : tout document médical ou administratif établissant le lien entre le dommage et un acte médical, un certificat médical décrivant la nature précise et la gravité du dommage, tout document indiquant la qualité d’assuré social, tout document permettant d’apprécier la nature et l’importance des préjudices, tout document justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l’indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale. Dans son rapport annuel pour 2007-2008, la Commission nationale des accidents médicaux (CNAMed), instance chargée de l’harmonisation des pratiques des CRCI et de l’élaboration d’une liste nationale des experts en accidents médicaux, a souligné que « la majorité des dossiers envoyés à la commission sont incomplets. Il manque souvent des pièces indispensables, concernant notamment le dossier médical, qu’en outre certaines victimes peinent à obtenir. Or, la commission CRCI a besoin de disposer des éléments permettant d’apprécier la recevabilité initiale de la demande, préalable qui conditionne le passage à l’étape suivante. Le délai moyen entre la date du premier enregistrement CRCI et celle de la constitution d’un dossier complet a été de l’ordre d’un mois et demi, avec d’importantes différences entre les pôles (de l’ordre de huit jours pour celui de CCI Lyon à plus de trois mois pour celui de CCI Bagnolet-ouest). Au-delà d’un certain délai et après plusieurs courriers de rappel, par lettres simples puis recommandées, le dossier finit par faire l’objet d’une conclusion négative sans expertise, s’il n’est pas complet ».

Deuxième étape suite à la saisine de la CRCI

La deuxième étape est constituée par l’examen CRCI de la recevabilité de la demande. Si le dossier ne remplit manifestement pas les conditions d’accès à la commission CRCI, il est rejeté sans examen au fond. S’il existe un doute sur les conditions d’accès à la commission CRCI, le dossier est transmis à un expert qui se prononcera sur sa recevabilité après examen des pièces. Si le dossier est recevable, la troisième phase est constituée par l’expertise au fond. La commission régionale CRCI désigne aux fins d’expertise un collège d’experts choisis sur la liste nationale des experts en accidents médicaux établie par la CNAMed, en s’assurant que ces experts remplissent toutes les conditions propres à garantir leur indépendance vis-à-vis des parties en présence. Elle peut toutefois, lorsqu’elle l’estime suffisant, désigner un seul expert choisi sur la même liste. La commission régionale CRCI fixe la mission du collège d’experts ou de l’expert, qui généralement consiste, après examen de la victime, à évaluer ses préjudices et à déterminer l’origine des dommages. Dans le cadre de sa mission, le collège d’experts ou l’expert peut effectuer toute investigation et demander aux parties et aux tiers la communication de tout document sans que puisse lui être opposé le secret médical ou professionnel. Les experts qui ont à connaître ces documents sont tenus au secret professionnel, dans les conditions et sous les peines prévues aux articles 226-13 et 226-14 du Code pénal. Le collège d’experts ou l’expert doit s’assurer du caractère contradictoire des opérations d’expertise, qui se déroulent en présence des parties ou, à défaut, après que celles-ci ont été dûment appelées. Les parties peuvent se faire assister d’une ou de plusieurs personnes de leur choix. L’avant-dernière phase est celle de l’avis rendu par la commission CRCI. Celle-ci dispose d’un délai de six mois à compter de la réception d’un dossier complet pour rendre son avis, au vu du rapport d’expertise, sur les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages subis ainsi que sur le régime d’indemnisation applicable. Cet avis est rendu lors d’une réunion de la commission CRCI au cours de laquelle le demandeur peut être présent, représenté ou assisté par une personne de votre choix.

Dernière étape : l’offre de l’ONIAM

Enfin, la dernière étape est constituée par l’offre d’indemnisation et le paiement de cette indemnisation à la victime. Si l’avis de la CRCI conclut à une obligation d’indemnisation à la charge de l’assureur du professionnel ou de l’établissement de santé ou de l’ONIAM, selon le cas, une offre d’indemnisation doit être adressée à la victime dans un délai maximal de quatre mois. Si la victime accepte l’offre qui lui est faite, le débiteur disposera d’un délai maximal d’un mois à compter de cette acceptation pour verser le montant de l’indemnisation convenue. En cas de refus de l’assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable du dommage n’est pas assuré, l’office est substitué à l’assureur et doit alors formuler une offre puis, si celle-ci est acceptée, dédommager la victime. Il dispose toutefois d’une action récursoire contre l’assureur ou l’établissement défaillant. Si l’offre est refusée par la victime en raison de son insuffisance, celle-ci peut saisir le juge compétent (administratif ou judiciaire), qui pourra condamner l’assureur à verser à l’ONIAM à titre d’indemnité une somme au plus égale à 15 % de l’indemnité allouée.

Retenir : 
La CRCI  rend un avis.
 L' Oniam est un organisme différent : il indemnise financièrement les victimes, après avis de la CRCI.