Modéle de demande de dossier médical

Pour toutes vos questions l’Association AIVF est là pour vous aider du Lundi au Vendredi de 9h00 à 18h00

Modéle de demande de dossier médical

 « Vous pouvez compter sur l’Association AIVF pour vous épauler. Bon courage à chacun. Le président d’honneur de l’AIVF Patrick Kloepfer »

 

Aide victimes : Modéles de lettres pour assurance 

Modéle de demande de dossier médical Nous mettons à votre disposition des modéles de lettres types pour vous aider dans la rédaction de vos courriers pour l’indemnisation de votre sinistre.
Il est évident qu’il vous appartient d’adapter le modéle à votre cas.
Si vous ne savez pas si ce courrier est adapté à votre situation il conviendra de vous renseigner auprès de professionnels susceptibles de vous faire une consultation juridique.
L’AIVF met ces modéles à disposition pour vous aider : l’utilisation de ces modéles est faite sous votre entière responsabilité et n’engage pas celle de l’Association.

Modéle de demande de dossier médical                                    

NOM Prénom(s)
Adresse de l’expéditeur
Code postal

Numéro n° de Sécurité sociale

Identité de l’hôpital ou de la clinique
Adresse
Code postal

Lettre recommandée avec avis de réception

Objet : Demande de communication de dossier médical

Le ( date )

Madame, Monsieur

Je soussigné(e), ….,  né(e) le [date de naissance] à [commune de naissance, si naissance à l’étranger préciser le pays] et domicilié(e) ….., vous remercie de bien vouloir m’adresser mon dossier médical conformement au code de la santé publique.

Je vous prie de bien vouloir me l’adresser à mon adresse personnelle.

Je reste à votre disposition pour tous renseignements complémentaires si besoin.

Dans cette attente, je vous prie d’agréer, madame, monsieur,  l’expression de mes sentiments distingués.

Nom Prénom(s)

Signature