Modéle de demande de dossier médical

Pour toutes vos questions l’Association AIVF est là pour vous répondre du Lundi au Vendredi de 9h00 à 18h00

Permanence : posez votre question via la rubrique “Contact”.  Réponse dans la journée.

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NB : ce service est également proposé, pour les victimes qui le souhaitent, en Visio Conférence

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Aide victimes : Modèles de lettres pour assurance 

Nous mettons à votre disposition des modèles de lettres types pour vous aider dans la rédaction de vos courriers pour l’indemnisation de votre sinistre.
Il est évident qu’il vous appartient d’adapter le modèle à votre cas.
Si vous ne savez pas si ce courrier est adapté à votre situation il conviendra de vous renseigner auprès de professionnels susceptibles de vous faire une consultation juridique.
L’AIVF met ces modèles à disposition pour vous aider : l’utilisation de ces modèles est faite sous votre entière responsabilité et n’engage pas celle de l’Association.

Modèle de demande de dossier médical                                    

NOM Prénom(s)
Adresse de l’expéditeur
Code postal

Numéro n° de Sécurité sociale

Identité de l’hôpital ou de la clinique
Adresse
Code postal

Lettre recommandée avec avis de réception

Objet : Demande de communication de dossier médical

Le ( date )

Madame, Monsieur

Je soussigné(e), ….,  né(e) le [date de naissance] à [commune de naissance, si naissance à l’étranger préciser le pays] et domicilié(e) ….., vous remercie de bien vouloir m’adresser mon dossier médical conformement au code de la santé publique.

Je vous prie de bien vouloir me l’adresser à mon adresse personnelle.

Je reste à votre disposition pour tous renseignements complémentaires si besoin.

Dans cette attente, je vous prie d’agréer, madame, monsieur,  l’expression de mes sentiments distingués.

Nom Prénom(s)

Signature