Dossier médical

Tout savoir sur le dossier médical

Essentiel à retenir

Définition et Composition : Le dossier médical est un ensemble de documents qui retracent le parcours de santé d’un patient au sein d’un établissement de santé ou chez un professionnel libéral. Il n’existe pas de dossier médical unique pour une personne tout au long de sa vie ; chaque professionnel ou établissement de santé détient son propre dossier pour le patient. Ce dossier inclut des comptes-rendus, résultats de laboratoire, radiologies, notes des professionnels, ordonnances, et résultats d’examens.

Utilité du Dossier Médical : Le dossier médical est essentiel pour assurer la continuité des soins, permettant aux professionnels de santé de connaître les traitements précédents et actuels du patient. Il permet également au patient d’accéder à ses informations de santé et peut servir de preuve dans le cadre de poursuites judiciaires ou de demande d’indemnisation.

Accès au Dossier Médical : Le patient, son représentant légal, ou les héritiers peuvent demander l’accès au dossier médical. Les héritiers ont un accès limité, notamment pour établir la cause du décès ou défendre les droits du défunt. La demande d’accès doit être formalisée par un courrier, accompagné d’une copie de pièce d’identité.

Procédure d’Accès et Délais : La consultation sur place du dossier médical est gratuite, mais la demande de copies entraîne des frais de reproduction et d’envoi. Le délai de réponse est de 8 jours si le dossier contient une pièce de moins de 5 ans, et de 2 mois dans le cas contraire. Une consultation électronique peut être possible dans certains établissements.

En cas de Refus : Si l’accès au dossier médical est refusé ou ignoré, le patient a le droit d’effectuer un recours contre l’établissement de santé ou le professionnel libéral, en joignant la demande initiale, le refus reçu, et les informations nécessaires pour identifier le dossier.

Qu’est-ce que le dossier médical ?

Chaque patient, en entrant pour être soigné dans un établissement de santé (qu’il soit public ou privé) ou chez un professionnel libéral (dentiste, etc) dispose dès lors d’un dossier médical.

Le dossier médical retrace le « parcours » de santé du patient, du début jusqu’à la fin des traitements qui lui sont administrés. Bien que l’on parle de « dossier médical » au singulier, il n’y a pas de dossier médical unique pour une personne tout au long de sa vie. En effet, il existe un dossier médical pour chaque professionnel de santé en relation avec le patient. Par exemple, si un patient est soigné dans un hôpital pour une fracture, il aura un dossier médical ; par la suite, s’il se rend chez un dentiste quelques mois plus tard, il aura dès lors un deuxième dossier médical. Concrètement, le dossier médical regroupe des documents comme les comptes-rendus de consultation ou d’interventions, les résultats de laboratoire, les radiologies, les notes des professionnels de santé, les ordonnances, les résultats d’examens, etc. Attention : le dossier médical du patient ne doit pas être confondu avec le dossier médical personnel géré par l’assurance maladie (également désigné sous l’acronyme DMP), dont peuvent disposer les bénéficiaires de l’assurance maladie s’ils le souhaitent. Le DMP est un carnet de santé informatisé, accessible sur internet. Ce dernier n’est absolument pas obligatoire, et ne remplace en aucun cas le dossier médical géré par le professionnel ou l’établissement de santé.

À quoi sert le dossier médical ?

En premier lieu, le dossier médical permet d’assurer la continuité des soins, et doit pouvoir être transmis aux professionnels de santé ayant successivement la charge du patient. D’autre part, le dossier médical permet au patient d’avoir accès aux informations relatives à son état de santé et à ses traitements.  Dans le cas où il décéderait, ce dossier médical pourrait être consulté par ses ayants-droit, à condition que le patient ne s’y soit pas opposé. Enfin, le dossier médical contient les pièces permettant d’apporter certaines preuves dans le cas où le patient souhaiterait engager des poursuites judiciaires ou obtenir réparation d’un préjudice. Ainsi, si vous souhaitez être indemnisé, vous devrez impérativement récupérer votre dossier médical.

Qui peut avoir accès au dossier médical d’un patient ?

Outre les professionnels de santé concernés, seules les personnes suivantes peuvent consulter le dossier médical d’un patient : • Le patient lui-même, même mineur, même majeur sous curatelle (s’il est sous tutelle, c’est le tuteur qui peut avoir accès au dossier), même hospitalisé en psychiatrie sans son consentement. Le représentant légal du patient s’il est mineur, sauf s’il reçoit les soins à l’insu de ses parents, auquel cas, il peut s’y opposer. Éventuellement, le médecin choisi par le patient comme intermédiaire. Les héritiers du patient défunt, excepté si ce dernier s’était opposé à ce qu’ils y aient accès. Leur droit d’accès se limite cependant aux pièces du dossier nécessaires à l’établissement de la cause du décès, à la défense de la mémoire du défunt ou pour faire valoir leurs droits (dans le cadre notamment de l’indemnisation s’il y a lieu). En outre, les héritiers ne peuvent avoir accès à ces pièces que s’ils indiquent le motif de leur demande.

Comment avoir accès à son dossier médical ?

Si vous faites partie des personnes ayant accès au dossier médical, vous pouvez le consulter sur place, ou bien retirer une copie du dossier médical. La consultation sur place est gratuite. Pour consulter le dossier médical, vous devez envoyer un courrier de préférence en recommandé avec accusé de réception au professionnel de santé libéral (dentiste, etc) ou au responsable de l’établissement de santé (hôpital, etc) selon le lieu où le patient a été pris en charge. Précisez si vous souhaitez consulter le dossier médical sur place, ou si vous souhaitez en recevoir une copie complète (voir « Comment récupérer son dossier médical ? »). Joignez à votre courrier une copie de votre pièce d’identité. Notez que certaines pièces du dossier médical peuvent ne pas être mises à votre disposition (notamment les informations concernant des tiers n’intervenant pas dans les soins apportés aux patients, ainsi que les notes personnelles des professionnels de santé ne contribuant pas à l’élaboration de ces soins). Qu’il s’agisse de la consultation sur place ou du retrait d’une copie du dossier médical , les délais auxquels sont soumis le professionnel ou l’établissement de santé sont identiques. À la réception de la demande :

• Si le dossier médical contient au moins une pièce datant de moins de 5 ans, alors le délai est de 8 jours.

• Si le dossier médical ne contient pas de pièces datant de moins de 5 ans, alors le délai est de 2 mois.

Attention : en pratique, ces délais ne sont pas toujours respectés. Dans certains établissements de santé, la consultation du dossier médical peut se faire par voie électronique. Enfin, lors de la consultation du dossier médical, la présence d’un médecin vous sera proposée (elle est conseillée, mais vous avez le droit de la refuser, sauf si vous êtes un patient hospitalisé en service psychiatrique).

Comment récupérer son dossier médical ?

Si vous souhaitez obtenir une copie complète du dossier médical (notamment si vous envisagez des poursuites judiciaires ou une demande d’indemnisation), procédez de la même manière que pour la consultation sur place du dossier médical (voir « Comment avoir accès à son dossier médical ? »), en précisant lors de votre demande par courrier que vous souhaitez obtenir la remise des copies du dossier médical. La seule différence est que, contrairement à la consultation du dossier médical sur place, vous devrez payer le coût de la reproduction des pièces du dossier médical, ainsi que les frais d’envoi, à moins que vous ne retiriez la copie du dossier médical directement sur place.

Que faire en cas de refus de communication du dossier médical ?

Si, 8 jours après la réception de votre demande (ou 2 mois si le dossier médical date de plus de 5 ans), vous n’avez toujours pas pu accéder au dossier médical, vous êtes en droit d’effectuer un recours contre l’établissement de santé ou le professionnel libéral. Dans tous les cas, joignez à votre courrier les éléments suivants :
• Copie de la demande d’accès au dossier médical envoyée à l’établissement
• Copie du refus de l’établissement
• Les renseignements nécessaires pour identifier votre dossier médical (nom, etc).

Voit quel recours en cas d’infection nosocomiale ?

Retenir :
Récupérer son dossier médical est un droit prévu par la loi Kouchner.
La victime est obligée de l'obtenir. En cas de refus, il faut saisir la CADA. 
Voir comment saisir la commission de conciliation et d'indemnisation