Expertise par un médecin expert d’assurances

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Le médecin conseil d’assurances

Essentiel à retenir

  1. Rôle et mission principale : Le médecin conseil d’assurances est principalement chargé d’évaluer le dommage corporel des victimes dans le cadre des procédures amiables. Il suit les directives de l’AREDOC, une organisation créée par les médecins et les compagnies d’assurances, qui établit des missions spécifiques régulièrement mises à jour (actuellement, la mission 2006 révisée en 2009 est en vigueur) pour harmoniser les pratiques.
  2. Commanditaire : Il est missionné par une ou plusieurs compagnies d’assurances ou organismes indemnisateurs, agissant comme principal évaluateur du dommage pour l’assurance ou comme assistant technique lors d’une expertise judiciaire. Les listes de médecins conseil sont tenues et régulièrement révisées par ces compagnies, incluant des praticiens expérimentés et diplômés du CAPEDOC.
  3. Formation : La formation du médecin conseil inclut souvent un Diplôme Universitaire (DU) ou Diplôme Inter-Universitaire (DIU) en réparation juridique du dommage corporel, complété par le CAPEDOC, un diplôme spécifique obligatoire, et des formations continues proposées par des associations professionnelles telles que la FFAMCE.
  4. Rémunération et conflits d’intérêt : Les médecins conseil sont rémunérés par les compagnies d’assurances qui les engagent. Travaillant fréquemment pour plusieurs assureurs et compte tenu des conventions entre compagnies, cela peut engendrer des conflits d’intérêt, influençant potentiellement leurs évaluations au détriment des victimes.
  5. Déontologie et pratique : Leur activité implique la convocation de la victime, l’examen des documents fournis, l’écoute et la prise en note des doléances, l’examen physique, la rédaction d’un rapport médico-légal, et l’établissement de conclusions. Bien que supposés suivre des normes éthiques strictes, il est important de noter que, malgré les apparences d’indépendance, les médecins conseil peuvent favoriser inconsciemment les intérêts de l’assureur, influencés par leur formation et la surveillance statistique de leurs évaluations.

Il s’agit d’un médecin qui pratique en général ces évaluations du dommage corporel de manière principale et parfois quasi-exclusive. Quelle est la mission du médecin conseil d’assurances et quelle est la finalité de son action ? Un organisme créé par ces médecins et les compagnies d’assurances (AREDOC) a créé une mission spécifique pour les procédures amiables, régulièrement mises à jour, auxquelles ces médecins doivent se référer (actuellement est en vigueur la mission 2006 révisée en 2009). Ces règles évoluent constamment et s’adaptent à l’évolution de la doctrine en les interprétant.  Les interprétations en sont occasionnellement différentes d’un endroit à l’autre, mais l’Aredoc s’emploie à uniformiser les pratiques.

Qui missionne le médecin conseil d’assurances ?

C’est une (ou plusieurs) compagnie(s) d’assurances, organismes indemnisateurs, débiteurs de la victime. Il intervient soit comme médecin-conseil principal, qui va évaluer la totalité du dommage pour le régleur de l’assurance, soit comme assistant technique de l’assurance lors d’une expertise judiciaire. Il existe des listes de médecins tenues par les compagnies d’assurances, et ces listes, périodiquement révisées, ne comportent en général que des praticiens rompus à la pratique de lexpertise amiable et diplômé du CAPEDOC (diplôme délivré par les assureurs). Comment est formé le médecin conseil d’assurances (FMI, FMC) ? Sa formation spécifique en réparation juridique du dommage corporel est en général secondaire à l’obtention d’un DU ou DIU, puis du diplôme spécifique obligatoire (le CAPEDOC). Il existe ensuite des formations continues délivrées par les associations de médecins d’assurances (FFAMCE). Il est bien entendu nécessaire de rester également compétent dans le domaine médical. Par qui est rémunéré le médecin conseil d’assurances ? Il est rémunéré par la compagnie d’assurance qui le missionne. La plupart des médecins-conseils d’assurance travaillent avec plusieurs compagnies, et par ailleurs ces compagnies ont des accords (conventions) entre elles. Il peut en résulter un conflit d’intérêt entre le médecin et les compagnies qui le missionnent régulièrement.

Le rôle du médecin-conseil d’assurances

Il est de convoquer une victime, de prendre connaissance des documents qu’elle présente, d’écouter et de noter ses doléances, de l’examiner, de rédiger un rapport comportant une discussion médicolégale, avec les conclusions qui en découlent. Son activité est précisément détaillée et il doit suivre des règles de bonne pratique établies par les compagnies d’assurances, avec contrôle de qualité régulier. Il doit ainsi respecter un certain nombre de normes qui concernent la convocation du patient, l’accueil, la présentation, le recueil des informations, la pratique de l’examen clinique, la rédaction du rapport, la discussion, les conclusions. Dans certains cas, il a une discussion avec le médecin accompagnant la victime et selon le cadre amiable, contradictoire ou amiable simple, il est tenu ou non de tenir compte de son avis. La finalité de son action est de permettre l’indemnisation d’un dommage corporel par une assurance. Il est important de retenir que le médecin expert d’assurances, même s’il dit le contraire, n’est pas indépendant. C’est souvent à son insu qu’il favorisera l’assureur. Il n’est pas mieux payé, car il ferait en sorte de moins payer une victime, toutefois il est surveillé avec des moyennes statistiques qui ont une influence sur sa manière de chiffrer et d’autre part, il a été formé dans un milieu influencé par les assureurs.

La victime ne doit pas avoir confiance dans le médecin expert d'assurances.

Retenir :
 La victime ne doit pas avoir confiance dans le médecin expert d'assurances.
 Contrairement à ce qu'il peut dire, il travaille pour les assureurs ,
donc, par définition, n'est pas là pour favoriser l'indemnisation de la victime. 

Questions de victimes sur le rôle du médecin conseil d ‘assurances

Quelle est l’indépendance réelle d’un médecin conseil d’assurance vis-à-vis de la compagnie qui le rémunère ?

Cette question concerne les préoccupations sur l’objectivité du médecin conseil lorsqu’il évalue le dommage corporel, étant donné qu’il est payé par l’assurance.

Le médecin conseil peut-il minimiser mes blessures ou leur impact sur ma vie quotidienne pour limiter l’indemnisation ?

Cette interrogation porte sur les craintes que le médecin conseil, sous l’influence des compagnies d’assurance, sous-évalue la gravité des blessures pour réduire le montant de l’indemnisation.

Ai-je le droit de contester l’avis du médecin conseil d’assurances ?

Cette question aborde la possibilité pour la victime de contester ou de demander une réévaluation si elle estime que l’évaluation du médecin conseil n’est pas juste ou complète.

Puis-je être accompagné par mon propre médecin ou un expert médical lors de l’évaluation par le médecin conseil d’assurance ?

Ici, la victime cherche à savoir si elle peut avoir un soutien médical de son choix pour veiller à ce que l’évaluation soit équitable.

Quelles sont les qualifications et l’expérience requises pour devenir médecin conseil d’assurance ?

Cette question cherche à comprendre le niveau d’expertise et la formation spécifique que les médecins conseil doivent avoir pour pratiquer dans ce domaine.

Comment est assurée la mise à jour des compétences du médecin conseil d’assurances ?

La victime s’interroge sur les mesures prises pour garantir que le médecin conseil reste à jour sur les dernières pratiques médicales et juridiques en matière de dommages corporels et d’indemnisation.